本文作者：z_popeye

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民营医院涉嫌骗取巨额医保基金，免刑释放后，院长却把医保局告了。

昨天，这一案件有了最新进展。此前根据医保局做出的行政处罚决定，要求民营医院退回骗取的医疗保险基金 377 万元，并罚款 1500 余万元。据法人透露，2023 年 5 月 29 日医院刚刚收到浙江省平阳县人民法院的一审行政判决书，撤销了医保局的上述行政处罚决定。

案件究竟是怎么回事？还要从 8 年前说起。

「免费」给患者看病，为何成了「骗保」？

2015 年 12 月 16 日，永嘉江南医院挂牌成立。院长张区此前是一名眼科医生，据张区介绍，永嘉江南医院 9 名股东里的 6 人都是眼科副主任医师、主任医师。也正因如此，医院的计划是先用 3 至 5 年时间把品牌做强，然后逐渐转型为眼科专科医院。

为了打响口碑，医院以白内障手术为切入点，并决定给贫困患者「免费」治疗。

永嘉江南医院开展的白内障手术中，最常使用的一款晶体是某品牌 A 型人工晶体（代称）。2015 年，这款晶体在华东地区的销售价格在 4400～5480 元之间，但张区等人通过与器械商尹雄的多次谈判，最终把实际结算价压到了 1666 元。

永嘉江南医院以 5200 元/枚的进价从器械商处进购某品牌 A 型人工晶体，器械按照 5200 元/枚的价格向医院开具普通增值税发票。随后，器械商尹雄再通过个人账户，把 3534 元/枚（5200-1666=3534 元）的返利打给永嘉江南医院。医院再拿这笔钱补贴贫困患者，从而达到「免费」治疗白内障的目的。

图源：自己做的

此外，作为压价的回报，器械商尹雄也获得了和几名医生股东相同比例的股份。

在永嘉江南医院，一台使用某品牌 A 型人工晶体的白内障单眼手术费用为 8079.81 元，按照 2016 年的医保报销比例，医保支付 4578.83 元，患者自费 3500.98 元。

这样的定价，无论是和温州市还是和浙江省的公立医院相比，都是偏低的：不仅手术总费用要便宜 600～4800 元，医保报销的部分也比其他医院节省了 350 元以上。

永嘉江南医院、温州某公立医院、浙江省某公立医院使用某品牌 A 型人工晶体手术的费用、医保报销和患者自付金额对比（图源：自己制作）

同时，永嘉江南医院还用器械商返还的利润补贴贫困患者自费部分。据张区介绍，只要是贫困患者，可以提供当地政府开具的贫困证明，医院就会免除他们的白内障手术自费费用。

从正式成立开始，永嘉江南医院共开展了 3139 例白内障手术，直到 2016 年 11 月 15 日，张区因涉嫌骗保，被公安民警带走调查。

在张区看来，患者得到了实惠，医保报销也少了，医院赢得了口碑，唯一受损的只有医疗器械商。「器械商在和公立医院交易的时候，他挣的利润都进了自己的口袋，但和我们江南医院交易的时候，我们把器械商兜里的利润拿出来补给病人，只要器械商没有意见，我们又损害了谁的利益呢？」

法院判决：损害医保，但不宜以诈骗罪打击

2016 年 11 月，永嘉江南医院的 9 名股东陆续被捕，医院暂停营业。

2017 年 9 月，永嘉县人民检察院以诈骗罪为由，对永嘉江南医院的 9 名股东提起公诉，认为张区等人「以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗，并以此逃避患者对医疗服务价格的监督」，虚增人工晶体的采购成本，以此骗取国家医保基金 801 万余元。

经过法院和公安机关的走访调查，确认永嘉江南医院的进价 5200 元确实在某品牌 A 型人工晶体的国内销售价格范围内，手术费用与其他医院持平，符合市场规律。而永嘉江南医院在购入人工晶体时获得的返利，的确都补贴给了患者，并没有被股东私自占有。

2019 年 9 月 17 日，在被拘留了两年十个月零三天后，张区等几名股东被取保候审。

2019 年 12 月 31 日，永嘉县人民法院做出一审判决，认为张区等人「从社保部门获取 801 万元的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击」。

法院判决既认可了张区等人为贫困患者提供免费治疗的社会公益性，也指出，这样的经营模式在一定程度上挤占了医保资源。

判决书写道：「从我省其他医院随机抽取的 10 例某品牌 A 型人工晶体手术费用报销情况来看，单眼手术费用（包括晶体费用）申请社保部门支付的金额均超过 5000 元，与江南等四家医院向社保部门申请支付的金额基本持平。

也就是说，同样的患者，到其他医院做手术，还是到江南等四家医院手术，社保部门支出的费用是基本持平的，江南等四家医院没有增加医保支出费用，同时还给患者免费带来了光明。」

永嘉县医疗保障中心随机抽取 10 家省级医院使用某品牌 A 型人工晶体的手术费用和医保报销情况（图源：张区提供）

但是，「各被告人为了拉取更多的患源，获取更多的利润，利用给患者免费做手术的方式，虚增晶体实际购进价骗取医保基金，虽然从一定角度分析没有增加国家医保资金支出，但通过这种方式会使白内障手术费用大量增加，在一范围内占用了其他病患的医保资源，仍然具有较大的社会危害性。」

判决书指出，1666 元进价「已是一个比较合理的实际购进价，各被告人虚增实际购进价后使国家社保部门实实在在损失了 800 多万元」。

同时，一审判决认为，张区等人「让他人为其虚开发票的行为，符合虚开发票罪的构罪要件，且虚开金额超过人民币 200 万元，属于情节特别严重。」

最终，器械商尹雄因「既是商谋者，又是实施者」，在事件中为主犯，被判处有期徒刑二年十个月零三天，并处罚金人民币 5 万元。而张区等其他 8 名股东，则因犯罪情节轻微，免于刑事处罚。

随后，9 名当事人提起二审上诉请求无罪判决，二审法庭维持一审判决。

民营医院把县医保局告了

2020 年 1 月，张区等人通过公司财务得知，医保局还欠着永嘉江南医院一笔钱。「那时候判决结果刚出来，医院又还欠着员工工资，我们想查查公司账面上的余额和债务情况。结果财务查出来发现，医保还欠一笔钱没有给。」

张区等人随后联系了永嘉县医疗保障中心，通过医保结算终端查询得知，在 2016 年 11 月 23 日，当时的永嘉县人力资源和社会保障局以「永嘉江南医院被公安机关立案侦查」为由，冻结了江南医院 379 万余元的医保基金应付未付款。

2016 年，永嘉县人社局向永嘉江南医院发送的通知（图源：张区提供）

「11 月 23 日发的通知，我 11 月 15 日就已经被拘留了，这几年也根本不知道这件事。」张区这样说。

而永嘉县医疗保障中心的工作人员口头告知张区，根据此前「涉嫌骗保」的案件判决结果，这笔医保基金属于「违法所得」，不予返还。

几次交涉均以失败告终，永嘉县医疗保障中心建议张区等人走司法程序。双方对簿公堂。

2022 年 2 月 28 日，浙江省苍南县人民法院一审判决永嘉县医疗保险服务中心向永嘉江南医院支付医疗保险报销款 302 万余元。永嘉县医疗保障中心上诉，二审维持原判。

图源：张区提供

同年 8 月 8 日，因永嘉县医疗保障中心不履行生效判决义务，永嘉江南医院向苍南法院申请了强制执行。

不过，在医院要求医保中心返还医保基金的同时，2022 年 1 月，永嘉县医疗保障局又做出一份行政处罚决定，责令永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金 377 万余元并罚款 1509 万余元。

2022 年 6 月，永嘉江南医院对此提起行政诉讼。2023 年 5 月 29 日，浙江省平阳县人民法院作出一审判决，认为上述行政处罚决定「定性不正确，事实和法律依据不足，程序不正当」，予以撤销。

不过，本判决仍在上诉期内，尚未正式生效。

目前，永嘉江南医院有限公司的状态仍是「存续」。但张区明确表示，未来不会再重启永嘉江南医院。「和永嘉县医疗保障中心的纠纷还没终结，债务和欠款也没结清，需要一个主体来继续这些事情。」（策划：z_popeye｜监制：gyouza）

企查查截图